【RCT】心房細動への早期リズムコントロールは有効ですか？【EAST-AFNET4】

参考文献：Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2019422?query=featured_home

参考：AFFIRM試験

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12466506/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15007003/

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研究デザイン：RCT（ランダム化比較試験）　

論文の内容

P：心血管疾患があり、診断1年以内（平均36日）の心房細動患者

・75歳以上で脳卒中やTIAの既往あり

以下の2つの基準

・65歳以上

・女性

・心不全

・高血圧

・DM

・冠動脈疾患

・CKD（GFR:15-59ml/min/1.73m2）

・左室肥大

I：早期リズムコントロール（抗不整脈薬、アブレーション、カルディオバージョン）1395人

C：通常ケア（主にレートコントロール）　　1394人

O：心血管死、脳卒中、心不全やACSによる入院　　

　　安全性は死亡、脳卒中、リズムコントロールによる有害事象など

※除外基準：

【確認ポイント】

・Primary Outcomeは明確か　　　　　→明確である

・真のアウトカムかどうか　　　　　　→真のアウトカム

・適切なランダム化がされているか　　 →されている

・盲検化されているか　　　　　　　　 →オープンラベル　　　

・解析方法は　　　　　　　　　　　→Time-to-event分析？ってなんですか？

・追跡率　　　　　　　　　　　　　　→92％程度

・追跡期間　　　　　　　　　　　　 →約5.1年（中央値）

・サンプルサイズ　　　　　　　　　→約2800人

【患者背景】

Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Patients at Baseline.*
Characteristic	Early Rhythm Control	Usual Care
Characteristic	(N=1395)	(N=1394)

Age — yr	70.2±8.4	70.4±8.2
Female sex — no. (%)	645 (46.2)	648 (46.5)
Body-mass index†	29.2±5.4	29.3±5.4
Type of atrial fibrillation — no./total no. (%)
First episode	528/1391 (38.0)	520/1394 (37.3)
Paroxysmal	501/1391 (36.0)	493/1394 (35.4)
Persistent	362/1391 (26.0)	381/1394 (27.3)
Sinus rhythm at baseline — no./total no. (%)	762/1389 (54.9)	743/1393 (53.3)
Median days since atrial fibrillation diagnosis (IQR)‡	36.0 (6.0–114.0)	36.0 (6.0–112.0)
Absence of atrial fibrillation symptoms — no./total no. (%)§	395/1305 (30.3)	406/1328 (30.6)
Previous cardioversion — no./total no. (%)	546/1364 (40.0)	543/1389 (39.1)
Concomitant cardiovascular conditions
Previous stroke or transient ischemic attack — no. (%)	175 (12.5)	153 (11.0)
At least mild cognitive impairment — no./total no. (%)¶	582/1326 (43.9)	584/1341 (43.5)
Arterial hypertension — no. (%)	1230 (88.2)	1220 (87.5)
Blood pressure — mm Hg‖
Systolic	136.5±19.4	137.5±19.3
Diastolic	80.9±12.1	81.3±12.0
Stable heart failure — no. (%)**	396 (28.4)	402 (28.8)
CHA2DS2-VASc score††	3.4±1.3	3.3±1.3
Valvular heart disease — no./total no. (%)	609/1389 (43.8)	642/1391 (46.2)
Chronic kidney disease of MDRD stage 3 or 4 — no. (%)‡‡	172 (12.3)	179 (12.8)
Medication at discharge — no./total no. (%)§§
Oral anticoagulation with NOAC or VKA	1267/1389 (91.2)	1250/1393 (89.7)
Digoxin or digitoxin	46/1389 (3.3)	85/1393 (6.1)
Beta-blocker	1058/1389 (76.2)	1191/1393 (85.5)
ACE inhibitors or angiotensin II receptor blocker	953/1389 (68.6)	979/1393 (70.3)
Mineralocorticoid-receptor antagonist	90/1389 (6.5)	92/1393 (6.6)
Diuretic	559/1389 (40.2)	561/1393 (40.3)
Statin	628/1389 (45.2)	568/1393 (40.8)
Platelet inhibitor	229/1389 (16.5)	226/1393 (16.2)

●早期リズムコントロール群

当初は約87％が抗不整脈薬を内服、約8％がアブレーション

2年後は約45％が抗不整脈薬を内服、約20％がアブレーション

●通常治療群

当初は約2％が抗不整脈薬を内服、約2％がアブレーション

2年後は約7％が抗不整脈薬を内服、約7％がアブレーション

※抗不整脈薬は両群ともにフレカイニド（タンボコール）、アミオダロン、ドロネダロンやプロパフェノン（プロノン）などが多い

【結果】

Table 2. Efficacy Outcomes.*
Outcome	Early Rhythm Control	Usual Care	Treatment Effect
First primary outcome — events/person-yr (incidence/100 person-yr)	249/6399 (3.9)	316/6332 (5.0)	0.79 (0.66 to 0.94)†
Components of first primary outcome — events/person-yr (incidence/100 person-yr)
Death from cardiovascular causes	67/6915 (1.0)	94/6988 (1.3)	0.72 (0.52 to 0.98)‡
Stroke	40/6813 (0.6)	62/6856 (0.9)	0.65 (0.44 to 0.97)‡
Hospitalization with worsening of heart failure	139/6620 (2.1)	169/6558 (2.6)	0.81 (0.65 to 1.02)‡
Hospitalization with acute coronary syndrome	53/6762 (0.8)	65/6816 (1.0)	0.83 (0.58 to 1.19)‡
Second primary outcome — nights spent in hospital/yr	5.8±21.9	5.1±15.5	1.08 (0.92 to 1.28)§
Key secondary outcomes at 2 yr
Change in left ventricular ejection fraction — %	1.5±9.8	0.8±9.8	0.23 (−0.46 to −0.91)¶
Change in EQ-5D score‖	−1.0±21.4	−2.7±22.3	1.07 (−0.68 to 2.82)¶
Change in SF-12 Mental Score**	0.7±10.6	1.6±10.1	−1.20 (−2.04 to −0.37)¶
Change in SF-12 Physical Score**	0.3±8.5	0.1±8.2	0.33 (−0.39 to 1.06)¶
Change in MoCA score	0.1±3.3	0.1±3.2	−0.14 (−0.39 to 0.12)¶
Sinus rhythm — no. of patients with feature/total no. (%)	921/1122 (82.1)	687/1135 (60.5)	3.13 (2.55 to 3.84)††
Asymptomatic — no. of patients with feature/total no. (%)‡‡	861/1159 (74.3)	850/1171 (72.6)	1.14 (0.93 to 1.40)††

Table 3. Safety Outcomes.*
Outcome	Early Rhythm Control	Usual Care
Outcome	(N=1395)	(N=1394)
	number (percent)
Primary composite safety outcome	231 (16.6)	223 (16.0)
Stroke	40 (2.9)	62 (4.4)
Death	138 (9.9)	164 (11.8)
Serious adverse event of special interest related to rhythm-control therapy	68 (4.9)	19 (1.4)
Serious adverse event related to antiarrhythmic drug therapy
Nonfatal cardiac arrest	1 (0.1)	1 (0.1)
Toxic effects of atrial fibrillation–related drug therapy	10 (0.7)	3 (0.2)
Drug-induced bradycardia	14 (1.0)	5 (0.4)
Atrioventricular block	2 (0.1)	0
Torsades de pointes tachycardia	1 (0.1)	0
Serious adverse event related to atrial fibrillation ablation
Pericardial tamponade	3 (0.2)	0
Major bleeding related to atrial fibrillation ablation	6 (0.4)	0
Nonmajor bleeding related to atrial fibrillation ablation	1 (0.1)	2 (0.1)
Other serious adverse event of special interest related to rhythm-control therapy
Blood pressure–related event†	1 (0.1)	0
Hospitalization for atrial fibrillation	11 (0.8)	3 (0.2)
Other cardiovascular event	5 (0.4)	1 (0.1)
Other event	1 (0.1)	3 (0.2)
Syncope	4 (0.3)	1 (0.1)
Hospitalization for worsening of heart failure with decompensated heart failure	3 (0.2)	0
Implantation of a pacemaker, defibrillator, cardiac resynchronization device, or any other cardiac device	8 (0.6)	4 (0.3)