【RCT】高齢者へのエドキサバン15㎎の有効性・安全性はどうですか？【ELDERCARE-AF】
またしっかり読み込んでみたい。
参考文献：Low-Dose Edoxaban in Very Elderly Patients with Atrial Fibrillation
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2012883?query=featured_home
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研究デザイン：RCT（ランダム化比較試験）
論文の内容
P：CHADS2が2以上で80歳以上のNVAF患者（他のOACが不適切と考えられ、下記の1つ以上を有する患者）
・CCr15-30mL/min
・出血歴
・45kg以下
・NSAID継続使用
・抗血小板薬1剤以上
I：エドキサバン15㎎ 492人
C：プラセボ 492人
O：脳卒中または全身性塞栓症の複合 安全性は出血
※除外基準：30日以内の脳梗塞やTIA、リウマチ性弁膜症、弁置換歴、IE、心内血栓、血圧制御できていない、DAPT、CCr15ml/min以下、NYHA3以上の心不全やUAP、悪性腫瘍などなど
【確認ポイント】
・Primary Outcomeは明確か →明確である
・真のアウトカムかどうか →真のアウトカム
・適切なランダム化がされているか →されている
・盲検化されているか →されている
・解析方法は →ITT
・追跡率 →約70％
・追跡期間 →約466日（中央値）
・スポンサー →第一三共
【患者背景】
| Characteristic | All Patients | Edoxaban, 15 mg | Placebo |
| (N=984) | (N=492) | (N=492) | |
| Age | |||
| Mean — yr | 86.6±4.2 | 86.7±4.2 | 86.4±4.3 |
| Distribution — no. (%) | |||
| ≤85 yr | 447 (45.4) | 218 (44.3) | 229 (46.5) |
| >85 yr | 537 (54.6) | 274 (55.7) | 263 (53.5) |
| Male sex — no. (%) | 419 (42.6) | 212 (43.1) | 207 (42.1) |
| Type of atrial fibrillation — no. (%) | |||
| Nonparoxysmal | 521 (52.9) | 255 (51.8) | 266 (54.1) |
| Paroxysmal | 463 (47.1) | 237 (48.2) | 226 (45.9) |
| Weight — kg | 50.6±11.0 | 50.6±10.9 | 50.6±11.1 |
| Body-mass index† | 22.1±3.7 | 22.1±3.6 | 22.2±3.8 |
| Creatinine clearance | |||
| Mean — ml/min | 36.3±14.4 | 36.3±14.3 | 36.2±14.5 |
| Distribution — no. (%) | |||
| ≤50 ml/min | 823 (83.6) | 415 (84.3) | 408 (82.9) |
| >50 ml/min | 161 (16.4) | 77 (15.7) | 84 (17.1) |
| CHADS2 score‡ | |||
| Mean score | 3.1±1.1 | 3.0±1.1 | 3.1±1.1 |
| Distribution — no. (%) | |||
| 2 | 363 (36.9) | 181 (36.8) | 182 (37.0) |
| ≥3 | 621 (63.1) | 311 (63.2) | 310 (63.0) |
| Components — no. (%) | |||
| Age ≥75 yr | 984 (100.0) | 492 (100.0) | 492 (100.0) |
| Previous stroke or transient ischemic attack | 236 (24.0) | 110 (22.4) | 126 (25.6) |
| Congestive heart failure | 533 (54.2) | 259 (52.6) | 274 (55.7) |
| Diabetes mellitus | 225 (22.9) | 115 (23.4) | 110 (22.4) |
| Hypertension | 810 (82.3) | 412 (83.7) | 398 (80.9) |
| CHA2DS2-VASc score§ | 4.9±1.3 | 4.9±1.2 | 5.0±1.3 |
| HAS-BLED score¶ | 2.3±0.9 | 2.3±0.9 | 2.4±0.9 |
| Coronary artery disease | 257 (26.1) | 130 (26.4) | 127 (25.8) |
| Dementia | 160 (16.3) | 70 (14.2) | 90 (18.3) |
| History of falling within past yr | 340 (34.6) | 154 (31.3) | 186 (37.8) |
| Frailty category‖ | |||
| Robust or prefrail | 542 (55.1) | 289 (58.7) | 253 (51.4) |
| Frail | 402 (40.9) | 185 (37.6) | 217 (44.1) |
| Could not be evaluated | 17 (1.7) | 7 (1.4) | 10 (2.0) |
| Missing data | 23 (2.3) | 11 (2.2) | 12 (2.4) |
| History of oral anticoagulant therapy | |||
| Yes | 423 (43.0) | 207 (42.1) | 216 (43.9) |
| Warfarin | 243 (24.7) | 115 (23.4) | 128 (26.0) |
| Direct oral anticoagulants** | 251 (25.5) | 124 (25.2) | 127 (25.8) |
| Unknown | 3 (0.3) | 1 (0.2) | 2 (0.4) |
| No | 561 (57.0) | 285 (57.9) | 276 (56.1) |
N Engl J Med. 2020 Aug 30 より
【結果】
|
End Point |
Edoxaban, 15 mg | Placebo | Hazard Ratio | P Value |
| (N=492) | (N=492) | (95% CI)* | ||
| no. of patients with event (% per patient-yr) | ||||
| Primary efficacy end point† | ||||
| Stroke or systemic embolism | 15 (2.3) | 44 (6.7) | 0.34 (0.19−0.61) | <0.001 |
| Stroke | 12 (1.8) | 40 (6.0) | 0.30 (0.16−0.57) | |
| Ischemic | 12 (1.8) | 39 (5.9) | 0.31 (0.16−0.59) | |
| Hemorrhagic | 0 | 2 (0.3) | ||
| Fatal | 1 (0.1) | 3 (0.4) | 0.34 (0.04−3.30) | |
| Systemic embolism | 3 (0.4) | 6 (0.9) | 0.50 (0.13−2.01) | |
| Secondary efficacy end points† | ||||
| Stroke, systemic embolism, or death from cardiovascular causes | 52 (7.8) | 72 (10.9) | 0.72 (0.50−1.03) | |
| Major adverse cardiovascular event‡ | 51 (7.7) | 72 (11.0) | 0.70 (0.49−1.01) | |
| Stroke, systemic embolism, or death from any cause | 74 (11.1) | 98 (14.8) | 0.75 (0.56−1.02) | |
| Net clinical benefit§ | 87 (13.5) | 103 (15.6) | 0.86 (0.65−1.15) | |
| Death from any cause | 66 (9.9) | 69 (10.2) | 0.97 (0.69−1.36) | |
| Primary safety end point¶ | ||||
| Major bleeding | 20 (3.3) | 11 (1.8) | 1.87 (0.90−3.89) | 0.09 |
| Intracranial hemorrhage | 2 (0.3) | 4 (0.6) | 0.50 (0.09−2.72) | |
| Gastrointestinal bleeding | 14 (2.3) | 5 (0.8) | 2.85 (1.03−7.88) | |
| Secondary safety end points¶ | ||||
| Major or clinically relevant nonmajor bleeding | 97 (17.7) | 62 (10.7) | 1.65 (1.20−2.27) | |
| Clinically relevant nonmajor bleeding | 81 (14.5) | 52 (8.9) | 1.62 (1.14−2.30) | |
| Minor bleeding | 190 (45.4) | 177 (37.9) | 1.18 (0.96−1.45) | |
| All bleeding | 241 (63.0) | 202 (45.0) | 1.35 (1.12−1.63) | |
N Engl J Med. 2020 Aug 30 より
【まとめ・感想】
注目していたRCTが発表されてる。
日本の高齢者を対象としたRCTなので実臨床でよく出会いそうなポピュレーション。
体重は50kg程度、CCrは35mL/min前後。これくらいの患者であると脳卒中や塞栓症は15mgでもしっかり効いていそうな印象だが、出血は増える印象。
追跡率があまりよくないが135人は期間中の死亡であり、高齢なのでやむをえない。
対象患者が高齢であるため予想通り全死亡では差がつかず。
うーん.....塞栓イベントは減りそうだが、全死亡は変わらず。
費用もかかる薬剤だし、個人的には抗凝固をしないという選択肢も十分ありなのでは？と思った。
また、他のDOAC（たとえばアピ2.5mg*2/日）と比べてどうか。などは不明。
ただ、Drからすると3段階で調節？でき、1日1回のエドキサバンが魅力的に見える可能性はある。（15㎎は適応外だけど）
実際にはもっと低体重だったり高齢な患者もいるのでそのような人ではさらに抗凝固は注意が必要だろう。
まだ30㎎を服用できる人が安易に15㎎へ減量することの無いように注意したい。
読む人によってかなり印象が異なるかもなぁ・・・・また読みこんでみます。
TableS3をどのように考えるか。がかなり重要な気がしました。
