【RCT】ACEIとARB併用の効果はどうですか？【VA NEPHRON-D】
【背景】
また別のACEI、ARB併用についての有名論文を読んでみる
参考文献：Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24206457
PMID：24206457
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研究デザイン：RCT（ランダム化比較試験）
論文の内容
P：eGFR 30.0～89.9mL/min/1.73m2、尿中アルブミン・クレアチニン比≧300mg/gのT2DM患者
I：ロサルタン単独（最大100㎎/日）
C：ロサルタン+リシノプリル（最大40㎎/日）併用
O：eGFRの低下、ESRD、全死亡の複合
除外基準： 非糖尿病性腎疾患、血清K5.5mmol/L以上、ポリスチレンスルホン酸Na使用患者、高Kのリスクがある薬剤を中止できない患者
【確認ポイント】
・Primary Outcomeは明確か →明確である
・真のアウトカムかどうか →真のアウトカムといえる
・適切なランダム化がされているか →されている
・盲検化されているか →二重盲検されている
・無作為化されている →されている
・解析方法は →ITT解析されている
・追跡期間 →2.2年（中央値）
・患者背景 →下記図を参照
【患者背景】
| Table1 | Losartan+Placebo | Losartan+Lisinopril |
| 年齢 | 64.7±7.7 | 64.5±7.9 |
| BMI | 34.3±6.9 | 34.9±6.7 |
| eGFR(ml/min/1.73m2) | 53.7±16.2 | 53.6±15.5 |
【結果】
| Table2 | Losartan+Placebo | Losartan+Lisinopril | HR |
| Primary end point | 152(21.0%) | 132(18.2%) | 0.88(0.70-1.12) |
| Secondary end point | 101(14.0%) | 77(10.6%) | 0.78(0.58-1.05) |
| ESRD | 43(5.9%) | 27(3.7%) | 0.66(0.41-1.07) |
| Death | 60(8.3%) | 63(8.7%) | 1.04(0.73-1.49) |
| Myocardial infarction | 40(5.5%) | 52(7.2%) | 1.30(0.87-1.97) |
| Congestive heart failure | 106(14.6%) | 89(12.3%) | 0.82(0.62-1.09) |
| stroke | 18(2.5%) | 18(2.5%) | 0.98(0.52-1.85) |
安全性
| Table3 | Losartan+Placebo | Losartan+Lisinopril | HR |
| serious adverse events | 380(52.5%) | 416(57.5%) | NA |
| Acute kidney infury | 80(11.0%) | 130(18.0%) | 1.7(1.3-2.2) |
| Hyperkalemia | 32(4.4%) | 72(9.9%) | 2.8(1.8-4.3) |
【まとめ・感想】
なんとなく全死亡以外のoutcomeは併用がよさそうな雰囲気を出しているが有意に優れている結果は出ず、AKIや低血圧は有意に増えるという結果。
やはり糖尿病患者においても併用は支持されていない。
とりあえず併用患者をみたら処方の目的を確認することぐらいはしてもよさそう。
どうしても。という理由でなければ中止がベターかと思う。
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