病院薬剤師pharma.ponの備忘録

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30208454

2018-09-20

【RCT】CTRX耐性（ESBL）のKlebsiellaまたはE.coli血流感染に対してMEPMとTAZ/PIPCどちらが有効ですか？【MERINO trial】

【背景】

ESBL産生菌の菌血症に対しては通常カルバペネムが用いられるが、TAZ/PIPCの感受性があれば使用されることがある。

Merino trialの結果が出たので読んでみる

参考文献：Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance

PMID:30208454

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研究デザイン：RCT（ランダム化比較試験）

論文の内容

P：18歳以上（シンガポールは21歳以上）のCTRX耐性のE.coliもしくはKlebsiella pneumoniae菌血症患者391人

I：MEPM（1g*3/日）　4-14日　腎機能によって減量

C：TAZ/PIPC（4.5g*4/日）　4-14日　腎機能によって減量

O：30日以内の死亡

※除外基準：多菌性菌血症、アレルギー、治療意図のない投与、余命の見込み96時間以下

※腎機能別減量基準

f:id:pharmapon:20180919013525p:plain f:id:pharmapon:20180919013545p:plain

JAMA. 2018;320(10):984-994.より引用

【確認ポイント】

・Primary Outcomeは明確か　　　　　→明確である

・真のアウトカムかどうか　　　　　　→真のアウトカム

・適切なランダム化がされているか　　 →されている

・盲検化されているか　　　　　　　　 →オープンラベル

・無作為化されている　　　　　　　　→されている　　　　　　　

・解析方法は　　　　　　　　　　　→per protocol解析

・追跡率　　　　　　　　　　　　　 →99.7％

・患者背景　　　　　　　　　　　　　→下記図を参照　　　

【患者背景】 f:id:pharmapon:20180919012805p:plain

JAMA. 2018;320(10):984-994.より引用

【結果】 f:id:pharmapon:20180919012836p:plain

JAMA. 2018;320(10):984-994.より引用

f:id:pharmapon:20180919012850p:plain

JAMA. 2018;320(10):984-994.より引用

●副作用

非致死的なものはTAZ/PIPC：2.7％　　MEPM：1.6％

詳細はSupplement2のtable6.7参照

【まとめ・感想】

CTRX耐性菌にはMEPMのが優れているという結果。

尿路・中心静脈カテーテルや尿路感染由来、qSOFAなどをみると少しMEPM群有利な患者背景にも見える。

TAZ/PIPCでも全く効いていないわけではなさそうなので、TAZ/PIPC使用で改善が見られていればそこからMEPMに変更まではしなくてよさそう。

とりあえず自分からはTAZ/PIPCを積極的に提案することは今後もなさそう。

CMZとかFMOXはどうなのかも知りたいところ。

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2018-09-16

【まとめ】オピオイドスイッチングについて

【背景】

循環器病棟で仕事をしているとオピオイドに触れる機会は少ないが、普段関わらない分野ほどすぐ参照できる資料を持っていたほうがよい気がしている。

個人的に参照しやすいよう計算不要な表にまとめている。

もしお役にたてば使用してください。（自己責任でお願いします。）

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https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(18)30834-5/fulltext

2018-09-12

【RCT】フェブキソスタットは腎機能低下を抑制できますか？【FEATHER study】

【背景】

高尿酸血症は腎機能低下に寄与する説があるが、いまいちしっかりとしたエビデンスはなく仮説の域を出ていない。FEATHER studyの結果を読んでみる。

参考文献：Febuxostat Therapy for Patients With Stage 3 CKD and Asymptomatic Hyperuricemia: A Randomized Trial

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研究デザイン：RCT（ランダム化比較試験）

論文の内容

P：20歳以上で7.0-10.0mg/dlの高尿酸血症かつCKDstage3の患者

I：フェブキソスタット10-40mg

C：プラセボ

O：eGFRの変化

※除外基準：コントロール不良のDM（HbA1c8.4%以上）、160/100以上の高血圧、AST/ALTが施設基準の2倍以上、12週間以内のクレアチニン50％以上の変動、ネフローゼ、透析、腎移植など。他の尿酸降下薬の使用、アザチオプリンなどの使用、妊娠など。

【確認ポイント】

・Primary Outcomeは明確か　　　　　→明確である

・真のアウトカムかどうか　　　　　　→真のアウトカム？でよいかな

・適切なランダム化がされているか　　 →されている

・盲検化されているか　　　　　　　　 →二重盲検されている

・無作為化されている　　　　　　　　→されている　　　　　　　

・解析方法は　　　　　　　　　　　→ITT解析されている

・追跡期間　　　　　　　　　　　　　→108週間

・追跡率　　　　　　　　　　　　　 →99％

・患者背景　　　　　　　　　　　　　→下記図を参照　　　

・スポンサー　　　　　　　　　　　　→帝人ファーマ

【患者背景】

f:id:pharmapon:20180912155132p:plain

（Am J Kidney Dis. 2018 Aug 31　pii: S0272-6386(18)30834-5より引用）

【結果】

f:id:pharmapon:20180912155526p:plain

（Am J Kidney Dis. 2018 Aug 31　pii: S0272-6386(18)30834-5より引用）

●eGFR slopeのサブ解析

f:id:pharmapon:20180912155848p:plain

f:id:pharmapon:20180912155901p:plain

（Am J Kidney Dis. 2018 Aug 31　pii: S0272-6386(18)30834-5より引用）

●血圧変化

f:id:pharmapon:20180912155916p:plain

（Am J Kidney Dis. 2018 Aug 31　pii: S0272-6386(18)30834-5より引用）

●痛風発作

The incidence of gouty arthritis was significantly lower (P = 0.007) in the febuxostat group (0.91%) than in the placebo group (5.86%)

●副作用

f:id:pharmapon:20180912155538p:plain

（Am J Kidney Dis. 2018 Aug 31　pii: S0272-6386(18)30834-5より引用）

【まとめ・感想】

タンパク尿がない患者や血清クレアチニンが中央値より低い患者では有意差がでているものの、個人的にはあまり効果があるようには見えない。

全体としては有意差なしなので、ある限られた集団にはある程度の効果が得られる可能性はあるのかもしれない。

腎臓には詳しくないので腎専門の先生の解釈を聞いてみたいところ。

血圧に関しては誤差の範囲のような気が。。。

痛風発作はしっかり減ってる。

CARESではアロプリノールに比べて全死亡などは増える傾向が見られたが、FEATHERではプラセボにくらべて有害事象は特に増えている印象はない。

むー・・・いろいろよくわからない。

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2018-09-08

【RCT】バロキサビル（ゾフルーザⓇ）の有効性・安全性はどうですか？【CAPSTONE1】

【背景】

次のシーズンで使用量増加が予想されるバロキサビルの臨床試験の結果がNEJMに出ていたのでそちらを。

参考文献：Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents

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研究デザイン：RCT（ランダム化比較試験）

論文の内容

P：12-64歳の合併症のない急性インフルエンザ罹患患者

I：バロキサビル40-80㎎

C：プラセボ

C：オセルタミビル75㎎/日を5日間

O：インフルエンザ症状緩和までの時間

※除外基準：妊娠中の女性、体重40㎏未満、入院患者、基礎疾患をもつ患者

【確認ポイント】

・Primary Outcomeは明確か　　　　　→明確である

・真のアウトカムかどうか　　　　　　→真のアウトカムといえる

・適切なランダム化がされているか　　 →されている

・盲検化されているか　　　　　　　　 →二重盲検されている

・無作為化されている　　　　　　　　→されている　　　　　　　

・解析方法は　　　　　　　　　　　→ITTI解析されている

・追跡率　　　　　　　　　　　　　 →95%

・患者背景　　　　　　　　　　　　　→下記図を参照　　　

・スポンサー　　　　　　　　　　　　→塩野義製薬

【患者背景】

Table1

【結果】

●インフルエンザ症状緩和までの時間（バロキサビルVSプラセボ）

Figure2→53.7hr vs 80.2hr　（有意差あり）

●インフルエンザ症状緩和までの時間（バロキサビルVSオセルタミビル）

Figure S4→53.5hr vs 53.8hr　（有意差なし）

●副作用

Table2　バロキサビル vs プラセボ vs オセルタミビル

全有害事象→20.7% vs 24.6% vs 24.8%

【まとめ・感想】

インフルエンザ症状緩和までの期間はオセルタミビルと同等という結果。

ウイルス減少までの時間はバロキサビルが有意に短いが、それが実際にどういう結果となって現れるかは不明。アウトブレイクしづらいとかに繋がれば有用かも？

→FDAの資料では1-3日間の家族内感染率でも有意差はついていない。

オセルタミビルが5日間しっかり飲めない、他薬剤で吸入手技が難しいなどあれば選択肢となるかもしれないが、この試験ではそのような患者は対象ではない。

コストや未知の副作用の可能性などを考えると現状すぐに第一選択にする理由には乏しい印象。H3N2型への投与では成人で約10％、小児では約20％が耐性化するとの情報もすでにある。

そもそもインフルエンザ薬は症状改善まで1日早める程度の効果。薬を使用するかどうかも考慮すべき問題だろう。

ハイリスク患者へのCAPSTONE2の論文化を待ちたいところ。

薬剤部的には吸入指導の手間が少なくなるなどのメリットはある。

Supplementary Appendix

https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1716197/suppl_file/nejmoa1716197_appendix.pdf

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24206457

2018-09-05

【RCT】ACEIとARB併用の効果はどうですか？【VA NEPHRON-D】

【背景】

また別のACEI、ARB併用についての有名論文を読んでみる

参考文献：Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy.

PMID：24206457

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研究デザイン：RCT（ランダム化比較試験）

論文の内容

P：eGFR 30.0～89.9mL/min/1.73m2、尿中アルブミン・クレアチニン比≧300mg/gのT2DM患者

I：ロサルタン単独（最大100㎎/日）

C：ロサルタン+リシノプリル（最大40㎎/日）併用

O：eGFRの低下、ESRD、全死亡の複合

除外基準：非糖尿病性腎疾患、血清K5.5mmol/L以上、ポリスチレンスルホン酸Na使用患者、高Kのリスクがある薬剤を中止できない患者

【確認ポイント】

・Primary Outcomeは明確か　　　　　→明確である

・真のアウトカムかどうか　　　　　　→真のアウトカムといえる

・適切なランダム化がされているか　　 →されている

・盲検化されているか　　　　　　　　 →二重盲検されている

・無作為化されている　　　　　　　　→されている　　　　　　　

・解析方法は　　　　　　　　　　　→ITT解析されている

・追跡期間　　　　　　　　　　　　 →2.2年（中央値）

・患者背景　　　　　　　　　　　　　→下記図を参照　　　

【患者背景】

Table1	Losartan+Placebo	Losartan+Lisinopril
年齢	64.7±7.7	64.5±7.9
BMI	34.3±6.9	34.9±6.7
eGFR(ml/min/1.73m2)	53.7±16.2	53.6±15.5

【結果】

Table2	Losartan+Placebo	Losartan+Lisinopril	HR
Primary end point	152(21.0%)	132(18.2%)	0.88(0.70-1.12)
Secondary end point	101(14.0%)	77(10.6%)	0.78(0.58-1.05)
ESRD	43(5.9%)	27(3.7%)	0.66(0.41-1.07)
Death	60(8.3%)	63(8.7%)	1.04(0.73-1.49)
Myocardial infarction	40(5.5%)	52(7.2%)	1.30(0.87-1.97)
Congestive heart failure	106(14.6%)	89(12.3%)	0.82(0.62-1.09)
stroke	18(2.5%)	18(2.5%)	0.98(0.52-1.85)

安全性

Table3	Losartan+Placebo	Losartan+Lisinopril	HR
serious adverse events	380(52.5%)	416(57.5%)	NA
Acute kidney infury	80(11.0%)	130(18.0%)	1.7(1.3-2.2)
Hyperkalemia	32(4.4%)	72(9.9%)	2.8(1.8-4.3)

【まとめ・感想】

なんとなく全死亡以外のoutcomeは併用がよさそうな雰囲気を出しているが有意に優れている結果は出ず、AKIや低血圧は有意に増えるという結果。

やはり糖尿病患者においても併用は支持されていない。

とりあえず併用患者をみたら処方の目的を確認することぐらいはしてもよさそう。

どうしても。という理由でなければ中止がベターかと思う。

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